Решение руководителя
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Регистрационный номер заявления
__________________________________
Заведующему МБДОУ
«Детский сад № 22 «Яблонька»
Бусыгиной Ирине Владимировне
от _______________________________________
________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)
проживающего по адресу:___________________
___________________________________
(место жительства родителя (законного представителя)
"______" _________________ 20 ____ г.
_____________ / ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 22 «Яблонька» комбинированного вида моего(-ю) сына(дочь)
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка)
дата рождения: ____________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении ребёнка: серия _______ № ____________________ дата
выдачи __________________ кем выдано _______________________________________________
_________________________________________ _________________________________________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
__________________________________________________________________________________
данные о родителях (законных представителях):
мать: _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
номер телефона ____________________________________________________________________
адрес электронной почты____________________________________________________________
отец: _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
номер телефона ____________________________________________________________________
адрес электронной почты____________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
_________________________ серия ____________ номер _________________________________
выдан_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
__________________________________________________________________________________
на обучение по ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(основная образовательная программа дошкольного образования /
адаптированная образовательная программа дошкольного образования)
Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).
Наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования (да/нет)
Документ ПМПК (при необходимости)________________________________________________
Документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости):________________________________________________
Язык образования _________________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка)
Направленность группы__________________________________________________________
(общеразвивающая / компенсирующая/ оздоровительная)
с режимом пребывания ________________________________________________________дня
(полного / неполного)
с «______» ___________ 20 ____ г.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________________
«______» ___________ 20 ____ г.
(дата подачи заявления)
___________/ _______________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
С уставом детского сада, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии
на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами,
реализуемыми детским садом, и иными документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, в том числе
через официальный сайт ДОУ, ознакомлен(а).
«______» ___________ 20 ____ г.
___________/ _______________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
Даю согласие МБДОУ "Детский сад № 22 "Яблонька", зарегистрированному по адресу:
г.
Лесной Свердловской области, ул. Сиротина, д.7 на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребёнка в объёме, указанном в заявлении и прилагаемых
документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 №
273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы
образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам
дошкольного образования.
«______» ___________ 20 ____ г.
___________/ _______________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
